Modulo Certificato di malattia

📄 Richiesta Certificato di malattia

 

📞 Contatti (facoltativi)

Se desideri, puoi inserire un indirizzo email o un numero di telefono.

Inserisci un numero sul quale il medico può contattarti se necessario.

📋 Che tipo di richiesta desideri effettuare?

Seleziona se desideri richiedere un nuovo certificato di malattia oppure il prolungamento di una malattia già in corso.

💡 Nel campo successivo seleziona il tipo di richiesta.

Scrivi il primo giorno di inizio da indicare nel certificato di malattia
Scrivi l'ultimo giorno di malattia da indicare nel certificato.
Scrivi la motivazione. Esempio: per influenza. Puoi scrivere fino a 150 caratteri. Descrivi brevemente, indicando solo le informazioni più importanti.

📎 Documentazione sanitaria
Per l'invio di referti, esami o altra documentazione sanitaria, utilizza direttamente l'indirizzo email del medico.

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